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Case 114.

保險公司拒絕理賠花招多!
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黃律師的老鄰居阿好嬸3年前向榕樹下人壽保險公司投保了定期壽險,並且多保一份「穩當當綜合住院醫療保險附約」。這份醫療險附約規定的「住院」定義是指:保戶因疾病或傷害,經過醫師診斷,必須住院診療時,經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。如果保戶結束治療出院,可以依這份「穩當當醫療保險附約」向保險公司請求給付住院保險金、長期住院保險金,以及出院療養保險金。

阿好嬸今年初投資股票被大套牢,多年積蓄一夕所剩無幾,因此得了暴食症以及憂鬱症,後來狀況越來越糟,她的家人就把她送到某大教學醫院住院療養,一住就是兩個多月,也花了不少的費用,出院後阿好嬸立即火速向保險公司申請住院醫療險的理賠。

兩個禮拜過去了,阿好嬸接到保險公司的掛號信,打開一看,榕樹下保險公司居然主張,依據阿好嬸的出院病歷摘要來看,阿好嬸在年輕時就得過憂鬱症,依據保險法第127條規定,保險契約訂立時,保戶已在疾病情況中,保險公司對於該項疾病,不負給付保險金之責任,所以保險公司對阿好嬸這次的住院相關花費,可以完全不用買單……。

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阿好嬸看完榕樹下保險公司的無良回函後,整個人被氣的七竅生煙,她記得她只有跟醫生說年輕時曾經因為課業壓力大導致情緒起伏很大,曾經有去看過醫生而已,保險公司怎麼可以斷定她年輕時就得過憂鬱症?阿好嬸立刻殺到黃律師的事務所,要請黃律師評評理!究竟榕樹下保險公司的說法在法律上是否站的住腳?讓黃律師帶大家來深入討論一下吧!
一、榕樹下保險公司主張依保險法第127條規定,阿好嬸屬於帶病投保所以公司可以拒絕理賠,這樣的說法在法律上是否站的住腳?
  1. 榕樹下保險公司主張阿好嬸在投保前就已經罹患憂鬱症(也就是阿好嬸帶病投保),所以保險公司故無須理賠,但是阿好嬸堅稱絕無此事,這個時候,榕樹下保險公司自然應該就其主張阿好嬸是帶病投保這件事,負擔舉證責任。
  2. 保險公司所依據的阿好嬸病史資料,是阿好嬸住院期間依據醫師的詢問所為的回答,再者阿好嬸當時正值憂鬱症發作期,她的陳述是否清楚可信不是沒有疑慮的,所以榕樹下保險公司當然不可以只憑這樣的病歷資料記載,就直接認定阿好嬸在投保前便已經罹患了憂鬱症。如果榕樹下保險公司又不能提出其他補強證據,那麼榕樹下保險公司要主張依保險法第127條規定,阿好嬸屬於帶病投保所以公司可以拒絕理賠,在法律上是站不住腳的。
二、榕樹下保險公司主張,阿好嬸住院期間,曾經有20日外出及外宿的紀錄,因為阿好嬸請假外出、外宿期間,並沒有實際住院接受診療的事實, 所以保險公司自然不用理賠這個部分的住院醫療保險金,這樣的說法在法律上站的住腳嗎?
  1. 現行司法實務多認為,精神疾病與生理疾病具有本質上的差異,治療方式也有所分別,不應將生理疾病的住院治療方式一體適用於精神疾病的住院治療,而且精神疾病的治療性外出,也屬於住院治療計畫的一部分,不能夠只因為患者有外出或外宿的院外治療情形,就認為患者沒有住院治療的事實。
  2. 再者,保險法第54條第2項規定:「保險契約之解釋,應探求契約當事人之真意,不得拘泥於所用之文字;如有疑義時,以作有利於被保險人之解釋為原則」,榕樹下保險公司的穩當當醫療保險附約也有相同的約定,所以,保險公司和阿好嬸既然就保險契約所稱「住院」的定義是否包括前揭院外治療存有疑義,依據前揭保險法規定及保險契約約定,自應為被保險人(阿好嬸)有利的解釋,所以院外治療日數也應該屬於本件保險契約的住院日數。
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※ 因例題設計之故,人物劇情皆純屬虛構,如有雷同,敬請見諒。

 
Q:阿好嬸可否主張榕樹下保險公司有不完全給付導致阿好嬸受有損害,所以榕樹下保險公司應該負擔不完全給付的損害賠償責任?
    阿好嬸依據保險契約的約定向保險公司申請里賠,保險公司本來就應該依據債務本旨履行,如果因為遲延給付,導致阿好嬸受有其他損害,阿好嬸當然可以請求保險公司負擔不完全給付的損害賠償責任。
 
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