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首頁學習加油站跟著黃律師學法趣歷期帶病投保、據實說明及怠於出險的認定爭議
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Case 299.

帶病投保、據實說明及怠於出險的認定爭議
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「我最近向保險公司申請醫療險的理賠,結果不但被拒絕,保險公司甚至還發函說要解除保險契約,我真的超無助,黃律師,請您幫我評評理,保險公司真的可以這樣做嗎?」小琦惶惑地問道。

『保險公司拒絕理賠並且要解除契約的原因,妳可以概略跟我說明一下嗎?』黃律師問道。

「保險公司說我的狀況是帶病投保,然後又說我在投保前就有被診斷出有大腸癌卻沒有告知,而且我通知出險的時間太晚了,這些狀況都違反了契約和保險法的規定,所以公司不但可以拒絕理賠,並且可以解除保險契約。」小琦面帶憂色對黃律師說道。

『妳這次請求理賠的保險事故是什麼病症?』

「是請求頸椎椎間盤突出的手術理賠。」

『在妳投保之前,有沒有任何醫療院所曾經明確診斷說妳的病症就是頸椎椎間盤突出?』

「我自己有確認過,並沒有。有查到的診斷紀錄,大部分是寫『肩頸綜合症』或是『頭肩頸肌筋膜疼痛症候群』。」

黃律師思索了好一會,對小琦說『我個人認為,保險公司的主張,在法律上有極大的可能是站不住腳的。妳這件個案,主要涉及保險法上有關帶病投保、據實說明及怠於出險的認定,我待會跟妳簡要說明一下,妳就可以掌握當中的基本概念了。』

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本件個案,保險公司如果主張小琦帶病投保,因此保險公司可以依據保險法第127條規定拒絕理賠,是否有理?保險公司如果主張小琦在投保前就已經罹患大腸癌卻沒有誠實告知,現在卻來請求頸椎椎間盤突出的手術理賠,保險公司可以依據保險法第64條規定解除契約,是否有理?保險公司如果主張小琦怠於出險,因此保險公司可以依據保險法第57條規定解除契約,是否有理?且看黃律師以下的說明,便知分曉。
一、保險公司如果主張小琦帶病投保,因此保險公司可以依據保險法第127條規定拒絕理賠,是否有理?
  1. 保險法第127條規定:「保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。」
  2. 所謂被保險人已在疾病中者,係指疾病已有外表可見之徵象,在客觀上被保險人不能諉為不知之情況(最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號判決參照)。又保險人主張被保險人之疾病係於訂約前已發生者,就此一事實應負舉證責任。
  3. 由於造成「肩頸綜合症」或是「頭肩頸肌筋膜疼痛症候群」的原因有很多種,並非只有頸椎椎間盤突出而已,如果保險公司無法舉證小琦在投保前,已經被醫師診斷告知她所罹患的「肩頸綜合症」或是「頭肩頸肌筋膜疼痛症候群」,是因為頸椎椎間盤突出所導致,那麼保險公司不能只因為小琦在投保前有被診斷患有「肩頸綜合症」或是「頭肩頸肌筋膜疼痛症候群」,就認定她在投保前已經得知罹患頸椎椎間盤突出的病症,因此逕行依據保險法第127條規定拒絕理賠,這樣在法律上恐怕是站不住腳的。
二、保險公司如果主張小琦在投保前就已經罹患大腸癌卻沒有誠實告知,現在卻來請求頸椎椎間盤突出的手術理賠,保險公司可以依據保險法第64條規定解除契約,是否有理?
  1. 保險法第64條第2項規定:「要保人有為隱匿或遺漏不為說明,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對於危險之估計者,保險人得解除契約;其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時,不在此限。」
  2. 若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯,則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響,保險人亦未因該未告知或不實說明之事項,而造成額外之負擔,「對價平衡」並未遭破壞,故此時保險人即不得以此為由,解除契約,否則即與誠信原則有違(最高法院82年度台上字第279號判決參照)。
  3. 以本件案例觀之,小琦沒有據實告知的事實是「大腸癌」,但是本件發生的保險事故是「頸椎間盤突出」,二者應該不具備關聯性,因此縱使小琦沒有據實告知罹患大腸癌,若保險公司直接以此為由,逕行依據保險法第64條規定解除保險契約,這樣在法律上恐怕是站不住腳的。
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※ 因例題設計之故,人物劇情皆純屬虛構,如有雷同,敬請見諒。

 
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Q: 保險公司如果主張小琦怠於出險,因此保險公司可以依據保險法第57條規定解除契約,是否有理??

保險法第57條規定:「當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者,除不可抗力之事故外,不問是否故意,他方得據為解除保險契約之原因。」第58條規定:「要保人、被保險人或受益人,遇有保險人應負保險責任之事故發生,除本法另有規定或契約另有訂定外,應於知悉後5日內通知保險人。」第63條規定:「要保人或被保險人不於第58條、第59條第3項所規定之限期內為通知者,對於保險人因此所受之損失,應負賠償責任。」觀察前開規定可知,保險法第57條係通知義務違反之普通規定,保險法第63條則係針對違反保險事故發生通知義務(保險法第58條)所設之特別規定,故違反保險事故發生通知義務(怠於出險),保險人僅得請求賠償因此而產生之損害,不得依保險法第57條規定解除保險契約。(臺灣高等法院109年保險上易字第4號判決、臺灣高等法院臺南分院90年度保險上字第7號判決參照)。

保險法第57條規定,當事人之一方對於他方應通知之事項而怠於通知者,除不可抗力之事故外,不問是否故意,他方得據為解除保險契約之原因。小琦既然有怠於出險的事實,保險公司當然可以依據保險法第57條規定解除契約。

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